개인상담 - 대전광역시청소년상담복지센터

성명
남 여
생년월일
년 월 일
집전화
- -
휴대전화
- -
주소

학업상태
재학생 학교 학년 학업중단 학년 중단시기 년 월 일 중단사유
상담경험
없다 있다
가족사항

성명
남 여
연락처

관계

호소문제 (중복체크 가능)
정신건강 학업/진로 대인관계 가족 일탈 및 비행 성격 컴퓨터/인터넷 사용 성 생활습관/외모 학교폭력피해 트라우마 기타
상담 받고 싶은 내용
구체적으로 작성해주세요 (500자 이내) 0/500자

비밀번호

비밀번호 확인

대전광역시청소년상담복지센터는 대전광역시에서 설치(위탁)·운영하는 기관으로서 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 개인정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적
① 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담
② 청소년상담복지센터에서 운영하는 프로그램 연계
③ 재상담 요청에 따른 참고자료
2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 소속, 연락처, 가족사항 등
3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 취득한 정보는 상담완료일로부터 3년간 보관 및 보존기관 경과 시 즉시 폐기
4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항 : 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 「청소년복지 지원법 시행령」 제4조제4항에 따른 필수연계기관(지방자치단체, 시·도 교육청 및 교육지원청, 각급 학교, 청소년비행예방센터, 경찰관서, 지방고용노동관서, 공공보건의료기관, 청소년복지시설 및 청소년지원시설, 학교 밖 청소년 지원센터, 보호관찰소)에 제공할 수 있음
5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익 없음
6. 만 14세 미만 청소년의 정보제공은 보호자의 동의가 필요함
7. 메타버스 상담 시 회기 내용 기록 및 녹화

상담 및 심리검사

메타버스 상담

상담 신청서 작성

상담 받는 이 정보 회원정보와 동일

*필수입력사항

신청인 정보 회원정보와 동일

*필수입력사항

상담 받고 싶은 내용

*필수입력사항

비회원 비밀번호 설정
비회원 신청정보 (나의 신청정보) 확인 시 필요

*필수입력사항

개인정보 수집·활용 동의서*

상담 및 심리검사

메타버스 상담

상담 신청서 작성

상담 받는 이 정보 회원정보와 동일

*필수입력사항

신청인 정보 회원정보와 동일

*필수입력사항

상담 받고 싶은 내용

*필수입력사항

비회원 비밀번호 설정 비회원 신청정보 (나의 신청정보) 확인 시 필요

*필수입력사항

개인정보 수집·활용 동의서*

비회원 비밀번호 설정
비회원 신청정보 (나의 신청정보) 확인 시 필요